Zaświadczenie wydane "Sekretarzowi przy ubezpieczeniowym taksatorze Skierniewickiego powiatu, Warszawskiej guberni Stanisławowi Iwanowiczowi Kucharskiemu" ...na noszenie na piersi... medalu 300-lecia panowania Romanowych. Własnoręczny podpis generał-gubernatora Skałona. Format ok. A4.
Gieorgij Skałon (ros. Георгий Антонович Скалон, ur. 1847 w Petersburgu, zm. 1914 w Warszawie) – rosyjski wojskowy, generał kawalerii, generał-gubernator warszawski i głównodowodzący wojsk Warszawskiego Okręgu Wojskowego w latach 1905–1914.