oryginalny list urzędowy napisany odręcznie na papierze kancelaryjnym z nadrukiem: Koniglisches Konsistorium der Provinz Pommern, datowany: 25 stycznia 1879 (25 Januar 1879)
na liście widnieje okrągły stempel nadawczy: Schivelbein [17 I 79]
list zaadresowany jest do Pastora Quide w Schivelbein (Świdwinie)
list podpisany nazwiskiem: Heindorf
w liście pojawia się miejscowość Simmatzig (Smardzko, pow. Białogard)
list dwukartkowy, jedna strona zapisana
na rewersie nalepiona jest niebieska przedarta po otwarciu listu zalepka z napisem w otoku: Konigl. Konsistorium der Provinz Pommern Stettin i herbem Szczecina pośrodku
stan zachowania: dobry (wydarty znaczek z fragmentem koperty)