Dokument wystawiony 4 VIII 1670 r. na zamku królewskim w Głogowie (Glogau) przez barona cesarskiego Jerzego Abrahama von Dyhrn (1620-1671). Wymiary: 20,5 x 31 cm, 3 strony tekstu, treść w języku niemieckim, opatrzona podpisem wystawiającego oraz piękną pieczęcią herbową (suchy tłok). Papier ze znakiem wodnym. Dokument składany, zabrudzenia na ostatniej stronie bez tekstu, przedarcie na grzbiecie.
Jerzy Abraham von Dyhrn [Dyherrn] (1620-1671) austriacki kanclerz Śląska, filantrop, od 1655 baron Świętego Cesarstwa Rzymskiego, od 1660 właściciel osady Brzeg Dolny, nazwanej na jego cześć Dyhenfurth.