Zaświadczenie wydane 7 marca 1902 roku przez burmistrza Brześcia Kujawskiego dla Rozalii Lewandowskiej, usprawiedliwiające jej nieobecność w Sądzie Powiatowym we Włocławku. Dokument w języku rosyjskim ale dość czytelny.
Format 22 x 18 cm, bifolium zapisane na 2 stronach. Efektowna pieczęć urzędowa burmistrza miasta Brześcia Kujawskiego, podpis burmistrza i pieczątka magistratu.