Tytuł: AKT URODZENIA
Miejsce i rok: Gubernia Kielecka
Włoszczowski ujazd
Parafia Kluczewsko
1/14 Sierpnia 1907 r.
Pieczęć: Okrągła, tusz
Znaczek: Znaczki opłat: 60 kop. + 15 kop. (gerbowaja marka)
Wymiary: 35 x 22 cm (papier kancelaryjny)
Uwagi:
Opis: Drobne przybrudzenia, ślady zgięć
Magazyn: G4 (02.18)