Tytuł: AKT URODZENIA
Miejsce i rok: Gubernia Kielecka
Włoszczowski ujazd
Parafia Goleniowy
26 Stycznia/8 Lutego 1908 r.
Pieczęć: Okrągła, tusz
Znaczek: Znaczki opłat: 75 kop. (gerbowaja marka)
Wymiary: 35 x 22 cm (papier kancelaryjny)
Uwagi:
Opis: postrzępienia brzegów, przerwanie, drobne ślady działania kornika
Magazyn: D17 (02.18)