Tytuł: AKT URODZENIA
Miejsce i rok: Gubernia Kielecka
Włoszczowski ujazd
Parafia Dzierzgów
9/22 Sierpnia 1907 r.
Pieczęć: Okrągła, tusz
Znaczek: Znaczki opłat: 75 kop. (gerbowaja marka)
Wymiary: 35 x 22 cm (papier kancelaryjny)
Uwagi:
Opis: drobne postrzępienia brzegów, drobne ślady działania kornika
Magazyn: G3 (02.18)