Tytuł: AKT URODZENIA
Miejsce i rok: Gubernia Kielecka
Włoszczowski ujazd
Parafia Dzierzgów
5/18 Lutego 1905 r.
Pieczęć: Okrągła, tusz
Znaczek: Znaczki opłat: 60 kop. (gerbowaja marka)
Wymiary: 32 x 21 cm (papier kancelaryjny)
Uwagi:
Opis: Rdzawe plamki, drobne postrzępienia brzegów, drobne ślady działania kornika
Magazyn: D15 (02.18)